Kamis, 27 April 2017

CONTOH LPJ POKMAS


LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN

PENGGUNAAN DANA
BANTUAN USAHA PENGGILINGAN PLASTIK
 
 
















Disusun Oleh :
Pokmas             : Langit Jaya Plastik
Desa                  : Kayen Kidul
Kecamatan        : Kayen Kidul
Kabupaten         : Kediri
Ketua           : Sugeng
Nomor HP.          : 085784677197
Tahun                : 2013








Nomor             : 003/P-S/IX/2013                                                         Kediri, 1 Februari 2014
Lampiran          : 1 (satu) berkas
Perihal              : Penyampaian Laporan
  Pertanggungjawaban.

Kepada :
  Yth.  Bapak Gubernur Jawa Timur
Di  SURABAYA

Asslamu’alaikum Wr. Wb.

            Bersama ini kami sampaikan dengan hormat laporan pertanggungjawaban dana bantuan hibah untuk Usaha Penggilingan Plastik dari APBD Provinsi Jawa Timur Tahun Anggaran 2013, yang diperuntukkan kepada Kelompok Masyarakat (Pokmas) Langit Jaya Plastik yang beralamat di Desa Kayen Kidul Kecamatan Kayen Kidul Kabupaten Kediri untuk keperluan usaha penggilingan plastik anggaran sebesar Rp. 20.000.000,- (Dua Puluh Juta Rupiah).
Adapun susunan laporan ini sebagai berikut :
1.      Surat Pernyataan Telah Melaksanakan Penggunaan Dana Bantuan Sesuai dengan Ketentuan.
2.      Realisasi Penerimaan dan Penggunaan Bantuan, yang disahkan oleh Kepala Desa
3.      Berita Acara Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan
4.      Foto copy print out buku rekening Pokmas
5.      Foto copy bukti pengeluaran
6.      Foto-foto dokumentasi kegiatan

            Demikian laporan pertanggungjawaban ini kami sampaikan, atas bantuan yang telah diberikan kami ucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.
           

Kediri,  1 Februari 2014
Mengetahui
Kepala Desa Kayen Kidul,




BAMBANG AGUS PRANOTO
Pokmas Langit Jaya Plastik
Ketua,




SUGENG



SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini  :

Nama                           : SUGENG
No. Identitas (KTP)     : 3506240402600002
Jabatan                         : Ketua Pokmas Langit Jaya Plastik
Alamat                         : Desa Kayen Kidul Kecamatan Kayen Kidul Kabupaten Kediri

Bertindak untuk dan atas nama Pokmas Sejahtera.

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa kami Kelompok Usaha Bersama (Pokmas) Langit Jaya Plastik telah menerima Dana Bantuan Hibah dari APBD  Provinsi Jawa Timur Tahun Anggaran 2013 sejumlah Rp. 20.000.000,- (Dua Puluh Juta Rupiah) pada tanggal 2 Janari 2014 sesuai dengan Keputusan Gubernur Jawa Timur Nomor 188/536/KPTS/013/2013 tanggal 02 Agustus 2013.
Dana tersebut telah kami realisasikan sesuai dengan NPHD/Proposal yang kami ajukan serta ketentuan peraturan perundangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan benar dan penuh tanggung jawab serta kami bersedia menerima konsekuensi hukum yang ada apabila pernyataan saya tidak benar.





Kediri,  1  Februari 2014
Mengetahui
Kepala Desa Kayen Kidul,




BAMBANG AGUS PRANOTO
Pokmas Langit Jaya Plastik
Ketua,




SUGENG





REALISASI PENERIMAAN DAN PENGGUNAAN DANA BANTUAN
  1. PENERIMAAN                     :
No
Jenis Bantuan 
Tanggal
Jumlah
1
Bantuan Hibah Diterima Masuk



Rekening Pokmas Langit Jaya Plastik
2 Januari 2014
Rp.                      20.000.000,-

Jumlah

Rp.                     20.000.000,-



  1. PENGELUARAN                  :
No
Uraian Kegiatan
Satuan
Volume
Harga Satuan
Jumlah
1
Pengadaan atap seng
-         Seng
-         Besi
-         Pekerja 3 orang
-         Pengelasan
-         Semen

unit
unit
hari
hari
sak

20
11
3
1
3

Rp.    60.000,-
Rp. 150.000,-
Rp.    50.000,-

Rp.     55.000,-

Rp   1.400.000,-
Rp.  1.650.000,-
Rp.     450.000,-
Rp.     335.000,-
Rp.     165.000,-
2
Bahan baku plastik
ton
2
Rp.6.000.000,-
Rp. 12.000.000,-
3
Pengadaan timbangan duduk
Unit
1
Rp.2.400.000-
Rp.   2.400.000,-
4
Terpal
Unit
4
Rp. 400.000,-
Rp.   1.600.000,-

JUMLAH



Rp.20.000.000,-


Kediri,  1  Februari 2014

Ketua,



SUGENG
Pokmas Langit Jaya Plastik
Bendahara,



HERVIN ARI SURYA DEWI

Mengetahui,
Kepala Desa Kayen Kidul,




BAMBANG AGUS PRANOTO

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

Pada hari Senin, 23 September 2013, saya yang bertanda tangan di bawah ini mewakili Pokmas Sejahtera :
Nama              : HENRI PRASETYO
Jabatan            : Ketua Pokmas Langit Jaya Plastik

Telah menerima barang (Benih Ikan Lele) dari UD. Lele Gemilang yang beralamat di Desa Adan-Adan Kecamatan Gurah Kabupaten Kediri dengan uraian sebagai berikut :

No
Jenis Barang
Satuan
Volume
Umur
Keadaan
1
Benih Lele Peranakan





Dumbo
Ekor
20.000
1 bulan
Sehat

Demikian berita acara penerimaan barang ini kami dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.


Yang Menyerahkan,
UD. Lele Gemilang,



M U J I A T I
Yang Menerima
Ketua Pokmas Langit Jaya Plastik,



SUGENG

Mengetahui,
Kepala Desa Kayen Kidul,




BAMBANG AGUS PRANOTO



BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG

Pada hari Senin, 23 September 2013, saya yang bertanda tangan di bawah ini mewakili Pokmas Sejahtera UD. Lele Gemilang :
Nama              : MUJIATI
Jabatan            : Pimpinan UD. Lele Gemilang
Telah menyerahkan barang (Benih Ikan Lele) kepada Saudara Henri Prasetyo selaku Ketua Pokmas Langit Jaya Plastik, yang beralamat di Desa Kayen Kidul Kecamatan Kayen Kidul Kabupaten Kediri dengan uraian sebagai berikut :

No
Jenis Barang
Satuan
Volume
Harga Satuan
Jumlah
1
Benih Lele Peranakan





Dumbo
Ekor
20.000
Rp.           250,-
Rp.   5.000.000,-

Jumlah



Rp.  5.000.000,-

Demikian berita acara penerimaan barang ini kami dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.



Yang Menyerahkan,
UD. Lele Gemilang,



M U J I A T I
Yang Menerima
Ketua Pokmas Langit Jaya Plastik,



SUGENG

Mengetahui,
Kepala Desa Kayen Kidul,



BAMBANG AGUS PRANOTO


BERITA ACARA
PENYELESAIAN  PELAKSANAAN KEGIATAN
DANA BANTUAN SOSIAL
PEMERINTAH PROPINSI JAWA TIMUR TAHUN ANGGARAN 2013
Propinsi                      : Jawa Timur
Kabupaten                  : Kediri
Kecamatan                 : Kaye Kidul
Desa                            : Kayen Kidul

 


Pada hari ini, 1 Februari 2014, dengan berdasarkan :
  1. Keterangan Ketua Pokmas Langit Jaya Plastik, selaku penanggung jawab pelaksanaan kegiatan Usaha Penggilingan Plastik yang berasal dari dana APBD Propinsi Jawa Timur di Desa Kayen Kidul Kecamatan Kayen Kidul Kabupaten Kediri.
  2. Keadaan fisik pelaksanaan kegiatan tersebut.
  3. Musyawarah Pokmas pada tanggal 1 Juli 2013, yang bertempat di Desa Kayen Kidul dan dihadiri oleh  9 orang anggota kelompok dan undangan.

MENYATAKAN
1.      Bahwa Bantuan Sosial tersebut di bawah ini :
a.       Bentuk Kegiatan                       : Usaha Penggilingan Plastik
b.      Pelaksana Kegiatan                  : Pokmas SEJAHTERA
c.       Lokasi Kegiatan                       : Ds. Kayen Kidul Kec. Pare  Kab. Kediri
d.      Jadwal Pelaksanaan                  : 2 Januari 2014
e.       Sumber Dana                           : APBD Propinsi Jawa Timur Tahun Anggaran 2013
                                                        sebesar Rp. 20.000.000,- (Dua Puluh Juta Rupiah).
2.      Bahwa kegiatan tersebut telah diselesaikan 100% sesuai dengan proposal rencana kegiatan yang telah disahkan oleh pejabat yang berwenang.
Demikian Berita Acara ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan dapat kami pertanggungjawabkan.
Kediri,  1  Februari 2014
Mengetahui
Kepala Desa Kayen Kidul,


BAMBANG AGUS PRANOTO
Pokmas Langit Jaya Plastik
Ketua,


SUGENG

DAFTAR HADIR MUSYAWARAH KELOMPOK
POKMAS SEJAHTERA
Desa Kayen Kidul Kecamatan Kayen Kidul Kabupaten Kediri

DESA/KELURAHAN     : KAYEN KIDUL
TANGGAL                    : 1 Februari 2014
No
Nama
Tanda Tangan
1
SUGENG
1

2
YULI AGUS HARIANTO

2
3
HERVIN ARI SURYA DEWI
3

4
DEDIK MISWANTO

4
5
JAINAL ARIFIN
5

6
ENI PUJI ASTUTIK

6
7
ISMUNIP
7

8
KARMUJI


9
DWI UTAMI




Kediri,  04 September 2013
Mengetahui
Kepala Desa Kayen Kidul,




BAMBANG AGUS PRANOTO
Pokmas Langit Jaya Plastik
Ketua,




SUGENG





SURAT KETERANGAN SEHAT
BENIH IKAN LELE
 
 


Bantuan Hibah APBD Provinsi Jawa Timur Tahun Anggaran 2013 oleh anggota DPRD Propinsi Jawa Timur :
Dapil                                        : Jatim VI (Kab. Kediri, Kota Kediri, Kab. Blitar, Kota Blitar,
                                                  Kab. Tulungagung)
Nama Anggota Dewan : Arif Hari Setiawan, ST.MT.
Fraksi                                       : Partai Keadilan Sejahtera (PKS)
Berupa Benih Lele peranakan Dumbo yang dikirim melalui UD. Lele Gemilang
Volume                                    : 20.000 ekor
Tanggal                                    : 23 September 2013
Dan Bantuan tersebut telah diterima oleh :
Nama                                       : Henri Prasetyo
Jabatan                                     : Ketua Kelompok Masyarakat
Nama Pokmas                          : Pokmas Sejahtera
Desa                                        : Kayen Kidul
Kecamatan                               : Pare
Setelah diadakan pemeriksaan lapangan oleh tenaga ahli, maka dinyatakan :
Benih lele sehat             : 20.000 ekor
Benih lele sakit              : -

Demikian Surat Keterangan Hasil Pemeriksaan Kesehatan Hewan ini dibuat, semoga bisa digunakan sebagaimana mestinya.





Mengetahui
Kepala Desa Kayen Kidul,




BAMBANG AGUS PRANOTO
K Kediri,  23 September 2013
Tim Ahli,




.............................................


































Mengetahui
Kepala Desa Kayen Kidul,




BAMBANG AGUS PRANOTO
Kediri, 25 September 2013
Pokmas Langit Jaya Plastik
Ketua,




SUGENG




 




































diposting oleh langitibrahim @ April 27, 2017