CONTOH LPJ POKMAS
|
||||||||
 |
||||||||
 |
|
|||||||
Disusun Oleh :
Pokmas : Langit Jaya Plastik
Desa : Kayen Kidul
Kecamatan : Kayen Kidul
Kabupaten : Kediri
Ketua : Sugeng
Nomor HP. : 085784677197
Tahun : 2013
Nomor : 003/P-S/IX/2013 Kediri, 1 Februari 2014
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Penyampaian Laporan
Pertanggungjawaban.
Kepada :
Yth. Bapak Gubernur Jawa Timur
Di SURABAYA
Asslamu’alaikum Wr. Wb.
Bersama ini kami sampaikan dengan hormat laporan
pertanggungjawaban dana bantuan hibah untuk Usaha Penggilingan Plastik dari
APBD Provinsi Jawa Timur Tahun Anggaran 2013, yang diperuntukkan kepada Kelompok
Masyarakat (Pokmas) Langit Jaya Plastik yang beralamat di Desa Kayen Kidul
Kecamatan Kayen Kidul Kabupaten Kediri untuk keperluan usaha penggilingan
plastik anggaran sebesar Rp. 20.000.000,- (Dua Puluh Juta Rupiah).
Adapun susunan laporan ini sebagai berikut :
1. Surat Pernyataan Telah Melaksanakan Penggunaan
Dana Bantuan Sesuai dengan Ketentuan.
2. Realisasi Penerimaan dan Penggunaan Bantuan, yang
disahkan oleh Kepala Desa
3. Berita Acara Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan
4. Foto copy print out buku rekening Pokmas
5. Foto copy bukti pengeluaran
6. Foto-foto dokumentasi kegiatan
Demikian laporan pertanggungjawaban ini kami sampaikan,
atas bantuan yang telah diberikan kami ucapkan terima kasih.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.
Kediri,
1 Februari 2014
|
Mengetahui
Kepala Desa Kayen Kidul,
BAMBANG AGUS PRANOTO
|
Pokmas Langit Jaya Plastik
Ketua,
SUGENG
|
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini
:
Nama :
SUGENG
No. Identitas
(KTP) :
3506240402600002
Jabatan :
Ketua Pokmas Langit Jaya Plastik
Alamat :
Desa Kayen Kidul Kecamatan Kayen Kidul Kabupaten Kediri
Bertindak untuk dan atas nama Pokmas Sejahtera.
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa kami Kelompok Usaha
Bersama (Pokmas) Langit Jaya Plastik telah menerima Dana Bantuan Hibah dari APBD Provinsi Jawa Timur Tahun Anggaran 2013 sejumlah Rp. 20.000.000,- (Dua Puluh Juta Rupiah) pada tanggal 2 Janari 2014 sesuai
dengan Keputusan Gubernur Jawa Timur
Nomor 188/536/KPTS/013/2013 tanggal 02 Agustus 2013.
Dana tersebut telah kami realisasikan sesuai dengan NPHD/Proposal yang
kami ajukan serta ketentuan peraturan perundangan yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan benar dan penuh
tanggung jawab serta kami bersedia menerima konsekuensi hukum yang ada apabila
pernyataan saya tidak benar.
Kediri, 1 Februari 2014
|
Mengetahui
Kepala Desa Kayen Kidul,
BAMBANG AGUS
PRANOTO
|
Pokmas Langit Jaya Plastik
Ketua,
SUGENG
|
REALISASI PENERIMAAN DAN
PENGGUNAAN DANA BANTUAN
- PENERIMAAN :
|
No
|
Jenis
Bantuan
|
Tanggal
|
Jumlah
|
|
1
|
Bantuan Hibah Diterima Masuk
|
|
|
|
|
Rekening Pokmas Langit Jaya Plastik
|
2 Januari 2014
|
Rp. 20.000.000,-
|
|
|
Jumlah
|
|
Rp. 20.000.000,-
|
- PENGELUARAN :
|
No
|
Uraian
Kegiatan
|
Satuan
|
Volume
|
Harga
Satuan
|
Jumlah
|
|
1
|
Pengadaan atap seng
-
Seng
-
Besi
-
Pekerja 3
orang
-
Pengelasan
-
Semen
|
unit
unit
hari
hari
sak
|
20
11
3
1
3
|
Rp. 60.000,-
Rp. 150.000,-
Rp. 50.000,-
Rp. 55.000,-
|
Rp 1.400.000,-
Rp. 1.650.000,-
Rp. 450.000,-
Rp. 335.000,-
Rp. 165.000,-
|
|
2
|
Bahan baku plastik
|
ton
|
2
|
Rp.6.000.000,-
|
Rp. 12.000.000,-
|
|
3
|
Pengadaan timbangan
duduk
|
Unit
|
1
|
Rp.2.400.000-
|
Rp. 2.400.000,-
|
|
4
|
Terpal
|
Unit
|
4
|
Rp. 400.000,-
|
Rp. 1.600.000,-
|
|
|
JUMLAH
|
|
|
|
Rp.20.000.000,-
|
Kediri, 1 Februari 2014
|
Ketua,
SUGENG
|
Pokmas Langit Jaya Plastik
Bendahara,
HERVIN ARI SURYA DEWI
|
|
Mengetahui,
Kepala Desa Kayen
Kidul,
BAMBANG AGUS PRANOTO
|
|
BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG
Pada hari Senin, 23 September 2013, saya yang bertanda tangan di bawah ini
mewakili Pokmas Sejahtera :
Nama : HENRI PRASETYO
Jabatan : Ketua Pokmas
Langit Jaya Plastik
Telah menerima barang (Benih Ikan Lele) dari UD. Lele Gemilang yang beralamat
di Desa Adan-Adan Kecamatan Gurah Kabupaten Kediri dengan uraian sebagai
berikut :
|
No
|
Jenis Barang
|
Satuan
|
Volume
|
Umur
|
Keadaan
|
|
1
|
Benih Lele Peranakan
|
|
|
|
|
|
|
Dumbo
|
Ekor
|
20.000
|
1 bulan
|
Sehat
|
Demikian
berita acara penerimaan barang ini kami dibuat untuk digunakan sebagaimana
mestinya.
|
Yang Menyerahkan,
UD. Lele Gemilang,
M U J I A T I
|
Yang Menerima
Ketua Pokmas Langit Jaya Plastik,
SUGENG
|
|
Mengetahui,
Kepala Desa Kayen Kidul,
BAMBANG AGUS PRANOTO
|
|
BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG
Pada hari Senin, 23 September 2013, saya yang bertanda tangan di bawah ini
mewakili Pokmas Sejahtera UD. Lele Gemilang :
Nama : MUJIATI
Jabatan : Pimpinan UD. Lele
Gemilang
Telah menyerahkan barang (Benih Ikan Lele) kepada Saudara Henri Prasetyo
selaku Ketua Pokmas Langit Jaya Plastik, yang beralamat di Desa Kayen Kidul
Kecamatan Kayen Kidul Kabupaten Kediri dengan uraian sebagai berikut :
|
No
|
Jenis Barang
|
Satuan
|
Volume
|
Harga Satuan
|
Jumlah
|
|
1
|
Benih Lele Peranakan
|
|
|
|
|
|
|
Dumbo
|
Ekor
|
20.000
|
Rp.
250,-
|
Rp. 5.000.000,-
|
|
|
Jumlah
|
|
|
|
Rp. 5.000.000,-
|
Demikian
berita acara penerimaan barang ini kami dibuat untuk digunakan sebagaimana
mestinya.
|
Yang Menyerahkan,
UD. Lele Gemilang,
M U J I A T I
|
Yang Menerima
Ketua Pokmas Langit Jaya Plastik,
SUGENG
|
|
Mengetahui,
Kepala Desa Kayen Kidul,
BAMBANG AGUS PRANOTO
|
|
BERITA ACARA
PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN
DANA BANTUAN SOSIAL
PEMERINTAH PROPINSI JAWA TIMUR TAHUN ANGGARAN 2013
Propinsi : Jawa Timur
Kabupaten : Kediri
Kecamatan : Kaye Kidul
Desa : Kayen Kidul
Pada hari ini, 1 Februari 2014, dengan berdasarkan :
- Keterangan Ketua Pokmas Langit
Jaya Plastik, selaku penanggung jawab pelaksanaan kegiatan Usaha Penggilingan Plastik yang berasal dari dana APBD Propinsi Jawa Timur di Desa Kayen Kidul Kecamatan
Kayen Kidul Kabupaten Kediri.
- Keadaan fisik pelaksanaan kegiatan
tersebut.
- Musyawarah Pokmas pada tanggal 1 Juli 2013, yang bertempat di
Desa Kayen Kidul dan dihadiri oleh 9 orang anggota kelompok dan undangan.
MENYATAKAN
1.
Bahwa Bantuan Sosial tersebut
di bawah ini :
a.
Bentuk Kegiatan : Usaha Penggilingan
Plastik
b.
Pelaksana Kegiatan :
Pokmas SEJAHTERA
c.
Lokasi Kegiatan : Ds. Kayen Kidul Kec. Pare Kab. Kediri
d.
Jadwal Pelaksanaan :
2 Januari 2014
e.
Sumber Dana :
APBD Propinsi Jawa Timur Tahun Anggaran 2013
sebesar Rp. 20.000.000,- (Dua Puluh
Juta Rupiah).
2.
Bahwa kegiatan tersebut telah
diselesaikan 100% sesuai dengan proposal rencana kegiatan yang telah disahkan
oleh pejabat yang berwenang.
Demikian Berita Acara ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan
dapat kami pertanggungjawabkan.
Kediri, 1 Februari 2014
|
Mengetahui
Kepala Desa Kayen Kidul,
BAMBANG AGUS
PRANOTO
|
Pokmas Langit Jaya Plastik
Ketua,
SUGENG
|
DAFTAR HADIR MUSYAWARAH KELOMPOK
POKMAS SEJAHTERA
Desa
Kayen Kidul Kecamatan Kayen Kidul Kabupaten Kediri
DESA/KELURAHAN :
KAYEN KIDUL
TANGGAL : 1 Februari 2014
|
No
|
Nama
|
Tanda Tangan
|
|
|
1
|
SUGENG
|
1
|
|
|
2
|
YULI AGUS HARIANTO
|
|
2
|
|
3
|
HERVIN ARI SURYA DEWI
|
3
|
|
|
4
|
DEDIK MISWANTO
|
|
4
|
|
5
|
JAINAL ARIFIN
|
5
|
|
|
6
|
ENI PUJI ASTUTIK
|
|
6
|
|
7
|
ISMUNIP
|
7
|
|
|
8
|
KARMUJI
|
|
|
|
9
|
DWI UTAMI
|
|
|
Kediri, 04 September 2013
|
Mengetahui
Kepala Desa Kayen Kidul,
BAMBANG AGUS
PRANOTO
|
Pokmas Langit Jaya Plastik
Ketua,
SUGENG
|
|
Bantuan Hibah APBD Provinsi Jawa Timur Tahun Anggaran 2013 oleh anggota
DPRD Propinsi Jawa Timur :
Dapil :
Jatim VI (Kab. Kediri, Kota Kediri, Kab. Blitar, Kota Blitar,
Kab. Tulungagung)
Nama Anggota Dewan : Arif Hari
Setiawan, ST.MT.
Fraksi :
Partai Keadilan Sejahtera (PKS)
Berupa Benih Lele peranakan Dumbo yang dikirim melalui UD. Lele Gemilang
Volume :
20.000 ekor
Tanggal :
23 September 2013
Dan Bantuan tersebut telah diterima oleh :
Nama :
Henri Prasetyo
Jabatan :
Ketua Kelompok Masyarakat
Nama Pokmas :
Pokmas Sejahtera
Desa :
Kayen Kidul
Kecamatan :
Pare
Setelah diadakan pemeriksaan lapangan oleh tenaga ahli, maka dinyatakan :
Benih lele sehat : 20.000
ekor
Benih lele sakit : -
Demikian Surat Keterangan Hasil Pemeriksaan Kesehatan Hewan ini dibuat,
semoga bisa digunakan sebagaimana mestinya.
|
Mengetahui
Kepala Desa Kayen Kidul,
BAMBANG AGUS
PRANOTO
|
K Kediri, 23 September 2013
Tim Ahli,
.............................................
|
|
Mengetahui
Kepala Desa Kayen Kidul,
BAMBANG AGUS PRANOTO
|
Kediri, 25 September 2013
Pokmas Langit Jaya Plastik
Ketua,
SUGENG
|
 |
|||
 |
|||
